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■マウス胎児の腎臓組織再現に成功 熊本大学がES細胞を利用 [健康ダイジェスト]



 体のさまざまな組織に変化するES細胞(胚性幹細胞)を使って、マウスの胎児の腎臓の組織を再現することに熊本大学の研究チームが成功したと発表し、重い腎臓病の患者に対する再生医療につながる可能性がある技術として注目されています。
 熊本大学の西中村隆一教授らの研究チームは、マウスのES細胞から、血液をろ過して尿を作る機能を有する「ネフロン」と呼ばれる組織の元となる細胞を作り出していますが、今回さらに、尿を排出する管になる「尿管芽」と呼ばれる細胞を作ることに成功しました。
 研究チームは、この2つの細胞を混ぜ、さらにマウスの胎児から取り出した細胞同士を結び付ける細胞を加えて、およそ1週間培養したところ、細胞が組み合わさって直径1ミリ、厚さ数百マイクロほどの円盤状のマウスの胎児の腎臓の組織を再現することにも成功したということです。ただし、本来は腎臓の周囲に張り巡らされる血管は、備えていないといいます。
 今後、胎児の腎臓の組織がさらに成長する過程を調べるとともに、人のiPS細胞(人工多能性幹細胞)でも実験を行い、血液をろ過する機能があるか検証することにしています。
 研究チームによりますと、重い腎臓病で人工透析の治療を受けている患者は国内に30万人余りおり、将来、こうした患者を対象にした腎臓の正常な機能を取り戻す再生医療につながる可能性がある技術として期待されています。
 西中村教授は、「移植のためのドナーが不足する中、人の腎臓を作ることができれば、多くの患者を救える」と話しています。
 成果は10日、アメリカの科学誌「セル・ステムセル」(電子版)に掲載されました。

 2017年11月10日(金)
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■用語 重症不整脈 [用語(し)]



[位置情報]放置すると短時間で意識を失い、突然死に至る危険もある不整脈
 重症不整脈とは、放置したままでいると短時間で意識消失から突然死に至る危険性が高く、緊急な治療を必要とする不整脈。心臓の拍動が異常に速くなる頻脈性不整脈のうち、心室頻拍や心室細動が重症不整脈に相当します。
 重症頻脈性不整脈、致死性不整脈とも呼ばれます。
 血管系統の中心器官である心臓には、4つの部屋があります。上側の右心房と左心房が、血液を受け入れる部屋です。下側の右心室と左心室が、血液を送り出す部屋です。4つの部屋がリズミカルに収縮することで、心臓は絶え間なく全身に血液を送り出すことができるのです。リズムを作っているのは心臓の上部にある洞結節(どうけっせつ)と呼ばれる部分で、1分間に60~80回の電気刺激を発生させて、心臓を規則正しく収縮させています。
 この電気刺激が何らかの原因で正常に働かなくなることによって、拍動のリズムに乱れが生じてしまいます。
 不整脈は、拍動が不規則になる期外収縮、拍動が速くなる頻脈性不整脈、拍動がゆっくりになる徐脈性不整脈の3つに分類されます。  
 頻脈性不整脈は、1分間当たりの拍動が100回を大きく上回る症状をみせます。人間の血液量は一定なので拍動する回数が多くなると、1回の拍動で送り出される血液量が少なくなり、血圧の低下を招きます。
 頻脈性不整脈のうちの心室頻拍は、心室から発生した異所性刺激によって、1分間当たりの拍動が100~200回という非常に速い発作性の頻脈を示します。血液の送り出しが阻害されて血圧も低下し、さらには心室細動に移行する可能性のある危険な病態です。
 頻脈性不整脈のうちの心室細動は、心室の無秩序な興奮により異常な刺激を受け、1分間当たりの拍動が300~600回と極端に速くなる病態です。心室が小刻みに不規則に震える細動を伴って、電気刺激に心臓の反応が追い付かなくなり、拍動が弱まって血液の送り出しが不能な状態となり、血圧はゼロに下がります。胸痛や不快感が起き、血液が脳や体全体に届かなくなって、細動が10秒前後続くと意識を消失、さらに10分続くと脳死に至るともいわれています。
 心臓突然死の多くは心室細動が原因で、即座に心臓マッサージを開始するか、公的機関やスポーツ施設を中心に配備されている自動体外式除細動器(AED)などを用いて細動を取り除かなければ、循環停止から呼吸停止に陥り死亡します。
 心室細動は、もともと心臓の筋肉が弱っている人に多く起き、拡張型心筋症やブルガダ症候群と呼ばれる珍しい心臓病を持つ人にも起きます。また、遺伝的に重症不整脈を起こしやすいタイプもあり、若者が睡眠中などの安静時や運動中に、心室細動を起こすこともあります。
 若者の場合、持病がなければ心室頻拍や心室細動などの重症不整脈の兆候も現れにくく、たとえ不整脈で倒れても軽度で回復して、それに気付かない場合があって予知が難しく、突然死の原因になりやすいという特徴があります。
 心室細動は活動時よりも安静時、特に睡眠時に起こりやすく、睡眠中に心室細動発作を繰り返していても本人には自覚されないこともあります。同居者がいた場合、夜間に突然もだえてうなり声を上げたり、体を突っ張ったり、失禁したりする全身症状を指摘され、初めて発作があったことがわかることもあります。睡眠時などの安静時の発作は、再発率が高くなっています。
 日本国内では心臓が原因の突然死が年間7万人を超え、そのうち最も重大な直接原因が重症不整脈と考えられています。
 重症不整脈は、命にかかわるものなので、まずは毎年の健康診断をきちんと受けること、そして健診で異常が見付かったり、胸の自覚症状があった際には循環器科、循環器内科、もしくは不整脈専門の不整脈科、不整脈内科を受診することが勧められます。
[位置情報]重症不整脈の検査と診断と治療
 循環器科、循環器内科、不整脈科、不整脈内科の医師による診断では、検査によって症状を特定します。普通の心電図検査を中心に、胸部X線、血液検査、さらにホルター心電図、運動負荷検査、心臓超音波検査などを行います。いずれの検査も、痛みは伴いません。
 ホルター心電図は、携帯式の小型の心電計を付けたまま帰宅してもらい、体を動かしている時や、寝ている時に心電図がどう変化するかをみる検査。長時間の記録ができ、不整脈の数がどれくらいあるか、危険な不整脈はないか、症状との関係はどうか、狭心症は出ていないかなどがわかります。とりわけ、日中に発作が起こりにくい不整脈を発見するのに効果を発揮します。
 運動負荷検査は、階段を上り下りしたり、ベルトの上を歩いたり、自転車をこいでもらったりする検査。運動によって不整脈がどのように変わるか、狭心症が出るかどうかをチェックします。
 心臓超音波検査は、心臓の形態や動きをみるもので、心臓に疾患があるかどうかが診断できます。
 循環器科、循環器内科、不整脈科、不整脈内科の医師による内科治療では、抗不整脈薬という拍動を正常化する働きのある薬を中心に行います。ただし、不整脈そのものを緩和、停止、予防する抗不整脈薬での治療は、症状を悪化させたり、別の不整脈を誘発したりする場合があり、慎重を要する治療法であるといえます。抗不整脈薬のほかに、抗血栓薬など不整脈の合併症を予防する薬なども用います。
 循環器科、循環器内科、不整脈科、不整脈内科の医師による外科治療では、頻脈性不整脈に対して、体内に挿入したカテーテル(細い管)の先端から高周波を流し、心臓の過電流になっている部位を焼き切って正常化する、カテーテル・アブレーション法という新しい治療法が行われています。この治療法は、心臓の電位を測って映像化する技術が確立したことで実現しました。
 薬物療法に応じず、血行動態の急激な悪化を伴い心室頻拍、心室細動、心房粗細動などを生じる重症不整脈に対しては、直流通電(DCショック)を行います。また、慢性的に重症心室頻拍、心室細動の危険が持続する症状に対しては、植え込み型除細動器(ICD)の埋め込み手術も考慮されます。植え込み型除細動器は、致命的な不整脈が起きても、それを自動的に感知して止めてしまう装置です。
 治療に関しては、疾患自体の原因がはっきりしていないため対症療法に頼るしかなく、現在のところ根治療法はありません。心室細動発作を起こした際は、自動体外式除細動器(AED)、または手術で体内に固定した植え込み型除細動器(ICD)などの電気ショックで回復します。
 心室細動発作を起こしたことが心電図などで確認されていたり、原因不明の心停止で心肺蘇生(そせい)を受けたことがある人では、植え込み型除細動器(ICD)の適応が勧められます。このような発症者は今後、同様の発作を繰り返すことが多く、そのぶん、植え込み型除細動器(ICD)の効果は絶大といえます。また、診断に際して行う検査においてリスクが高いと判断された場合にも、植え込みが強く勧められます。
 といっても、植え込み型除細動器(ICD)の植え込みはあくまで対症療法であり、発作による突然死を減らすことはできても、発作回数自体を減らすことはできないところに限界があるといわざるを得ません。
 植え込み型除細動器(ICD)は通常、左の胸部に植え込みます。鎖骨下の静脈に沿ってリード線を入れ、心臓の内壁に固定します。治療には500万円ほどかかりますが、健康保険が利き、高額療養費の手続きをすれば、自己負担は所定の限度額ですみます。手術後は、入浴や運動もできます。
 ただし、電磁波によって誤作動の危険性もあり、社会的な環境保全が待たれます。電子調理器、盗難防止用電子ゲート、大型のジェネレーター(発電機)などが、誤作動を誘発する恐れがあります。
 万一、発作が起きた際の用心のため、高所など危険な場所での仕事は避けたほうがよく、車の運転も手術後の半年は原則禁止。電池取り替えのため、個人差もありますが、5〜8年ごとの再手術も必要です。確率は低いものの、手術時にリード線が肺や血管を破ってしまう気胸、血胸なども報告されています。




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■用語 致死性不整脈 [用語(ち)]



[位置情報]放置すると短時間で意識を失い、突然死に至る危険もある不整脈
 致死性不整脈とは、放置したままでいると短時間で意識消失から突然死に至る危険性が高く、緊急な治療を必要とする不整脈。心臓の拍動が異常に速くなる頻脈性不整脈のうち、心室頻拍や心室細動が致死性不整脈に相当します。
 重症頻脈性不整脈、重症不整脈とも呼ばれます。
 血管系統の中心器官である心臓には、4つの部屋があります。上側の右心房と左心房が、血液を受け入れる部屋です。下側の右心室と左心室が、血液を送り出す部屋です。4つの部屋がリズミカルに収縮することで、心臓は絶え間なく全身に血液を送り出すことができるのです。このリズムを作っているのが心臓の上部にある洞結節(どうけっせつ)と呼ばれる部分で、1分間に60~80回の電気刺激を発生させて、心臓を規則正しく収縮させています。この電気刺激が何らかの原因で正常に働かなくなることによって、拍動のリズムに乱れが生じてしまいます。
 不整脈は、拍動が不規則になる期外収縮、拍動が速くなる頻脈性不整脈、拍動がゆっくりになる徐脈性不整脈の3つに分類されます。  
 頻脈性不整脈は、1分間当たりの拍動が100回を大きく上回る症状をみせます。人間の血液量は一定なので拍動する回数が多くなると、1回の拍動で送り出される血液量が少なくなり、血圧の低下を招きます。
 頻脈性不整脈のうちの心室頻拍は、心室から発生した異所性刺激によって、1分間当たりの拍動が100~200回という非常に速い発作性の頻脈を示します。血液の送り出しが阻害されて血圧も低下し、さらには心室細動に移行する可能性のある危険な病態です。
 頻脈性不整脈のうちの心室細動は、心室の無秩序な興奮により異常な刺激を受け、1分間当たりの拍動が300~600回と極端に速くなる病態です。心室が小刻みに不規則に震える細動を伴って、電気刺激に心臓の反応が追い付かなくなり、拍動が弱まって血液の送り出しが不能な状態となり、血圧はゼロに下がります。
 胸痛や不快感が起き、血液が脳や体全体に届かなくなって、細動が10秒前後続くと意識を消失、さらに10分続くと脳死に至るともいわれています。
 心臓突然死の多くは心室細動が原因で、即座に心臓マッサージを開始するか、公的機関やスポーツ施設を中心に配備されている自動体外式除細動器(AED)などを用いて細動を取り除かなければ、循環停止から呼吸停止に陥り死亡します。
 心室細動は、もともと心臓の筋肉が弱っている人に多く起き、拡張型心筋症やブルガダ症候群と呼ばれる珍しい心臓病を持つ人にも起きます。また、遺伝的に致死性不整脈を起こしやすいタイプもあり、若者が睡眠中などの安静時や運動中に、心室細動を起こすこともあります。
 若者の場合、持病がなければ心室頻拍や心室細動などの致死性不整脈の兆候も現れにくく、たとえ不整脈で倒れても軽度で回復して、それに気付かない場合があって予知が難しく、突然死の原因になりやすいという特徴があります。
 心室細動は活動時よりも安静時、特に睡眠時に起こりやすく、睡眠中に心室細動発作を繰り返していても本人には自覚されないこともあります。同居者がいた場合、夜間に突然もだえてうなり声を上げたり、体を突っ張ったり、失禁したりする全身症状を指摘され、初めて発作があったことがわかることもあります。睡眠時などの安静時の発作は、再発率が高くなっています。
 日本国内では心臓が原因の突然死が年間7万人を超え、そのうち最も重大な直接原因が致死性不整脈と考えられています。
 致死性不整脈は、命にかかわるものなので、まずは毎年の健康診断をきちんと受けること、そして健診で異常が見付かったり、胸の自覚症状があった際には循環器科、循環器内科、もしくは不整脈専門の不整脈科、不整脈内科を受診することが勧められます。
[位置情報]致死性不整脈の検査と診断と治療
 循環器科、循環器内科、不整脈科、不整脈内科の医師による診断では、検査によって症状を特定します。普通の心電図検査を中心に、胸部X線、血液検査、さらにホルター心電図、運動負荷検査、心臓超音波検査などを行います。いずれの検査も、痛みは伴いません。
 ホルター心電図は、携帯式の小型の心電計を付けたまま帰宅してもらい、体を動かしている時や、寝ている時に心電図がどう変化するかをみる検査。長時間の記録ができ、不整脈の数がどれくらいあるか、危険な不整脈はないか、症状との関係はどうか、狭心症は出ていないかなどがわかります。とりわけ、日中に発作が起こりにくい不整脈を発見するのに効果を発揮します。
 運動負荷検査は、階段を上り下りしたり、ベルトの上を歩いたり、自転車をこいでもらったりする検査。運動によって不整脈がどのように変わるか、狭心症が出るかどうかをチェックします。
 心臓超音波検査は、心臓の形態や動きをみるもので、心臓に疾患があるかどうかが診断できます。
 循環器科、循環器内科、不整脈科、不整脈内科の医師による内科治療では、抗不整脈薬という拍動を正常化する働きのある薬を中心に行います。ただし、不整脈そのものを緩和、停止、予防する抗不整脈薬での治療は、症状を悪化させたり、別の不整脈を誘発したりする場合があり、慎重を要する治療法であるといえます。抗不整脈薬のほかに、抗血栓薬など不整脈の合併症を予防する薬なども用います。
 循環器科、循環器内科、不整脈科、不整脈内科の医師による外科治療では、頻脈性不整脈に対して、体内に挿入したカテーテル(細い管)の先端から高周波を流し、心臓の過電流になっている部位を焼き切って正常化する、カテーテル・アブレーション法という新しい治療法が行われています。この治療法は、心臓の電位を測って映像化する技術が確立したことで実現しました。
 薬物療法に応じず、血行動態の急激な悪化を伴い心室頻拍、心室細動、心房粗細動などを生じる重症頻脈性不整脈に対しては、直流通電(DCショック)を行います。また、慢性的に重症心室頻拍、心室細動の危険が持続する症状に対しては、植え込み型除細動器(ICD)の埋め込み手術も考慮されます。植え込み型除細動器は、致命的な不整脈が起きても、それを自動的に感知して止めてしまう装置です。
 治療に関しては、疾患自体の原因がはっきりしていないため対症療法に頼るしかなく、現在のところ根治療法はありません。心室細動発作を起こした際は、自動体外式除細動器(AED)、または手術で体内に固定した植え込み型除細動器(ICD)などの電気ショックで回復します。
 心室細動発作を起こしたことが心電図などで確認されていたり、原因不明の心停止で心肺蘇生(そせい)を受けたことがある人では、植え込み型除細動器(ICD)の適応が勧められます。このような発症者は今後、同様の発作を繰り返すことが多く、そのぶん、植え込み型除細動器(ICD)の効果は絶大といえます。また、診断に際して行う検査においてリスクが高いと判断された場合にも、植え込みが強く勧められます。
 といっても、植え込み型除細動器(ICD)の植え込みはあくまで対症療法であり、発作による突然死を減らすことはできても、発作回数自体を減らすことはできないところに限界があるといわざるを得ません。
 植え込み型除細動器(ICD)は通常、左の胸部に植え込みます。鎖骨下の静脈に沿ってリード線を入れ、心臓の内壁に固定します。治療には500万円ほどかかりますが、健康保険が利き、高額療養費の手続きをすれば、自己負担は所定の限度額ですみます。手術後は、入浴や運動もできます。
 ただし、電磁波によって誤作動の危険性もあり、社会的な環境保全が待たれます。電子調理器、盗難防止用電子ゲート、大型のジェネレーター(発電機)などが、誤作動を誘発する恐れがあります。
 万一、発作が起きた際の用心のため、高所など危険な場所での仕事は避けたほうがよく、車の運転も手術後の半年は原則禁止。電池取り替えのため、個人差もありますが、5〜8年ごとの再手術も必要です。確率は低いものの、手術時にリード線が肺や血管を破ってしまう気胸、血胸なども報告されています。




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■用語 産瘤 [用語(さ)]


[位置情報]新生児の産道通過に際して、先頭で進む部分にできるこぶ
 産瘤(さんりゅう)とは、新生児が母体の狭い産道を通過する際に、周囲からの圧迫によって先頭で進む部分の皮下の軟部組織にむくみが起こり、こぶ状に隆起した状態。
 むくみは、皮下組織内の静脈やリンパ管など体液の流れが妨げられて、うっ血することで起こるものです。こぶの中身は、血液やリンパ液などの体液です。
 多くの新生児は頭を先にして生まれてきますので、頭部に生じることがほとんどですが、まれに顔面に生じることもあります。逆子の場合は足を先にして生まれてきますので、こぶが臀部(でんぶ)や足にできることもあります。
 新生児は、産道を通る際、頭の形を変形させながら通過していきます。その際、先頭となる頭、あるいは臀部や足が、子宮口や、ふだんは指2本ほどしか入らないのに新生児の頭の大きさに合わせて10センチまで開く膣襞(ちつへき)を押し広げる時に、周囲から強く圧迫されます。すると、その部分の静脈やリンパ液などの体液の流れが滞って、うっ血が起こり、その体液がたまってむくみとなり、こぶ状に隆起します。  
 産道の圧迫が強く、新生児のいる時間が長いほど起こりやすく、また、こぶ状の隆起の程度も大きくなります。そのため、初産の時や難産の時に、長時間産道にいた新生児に起こることがあります。
 出生直後からみられ、それほど大きなものではなく、大きいものでも手のひらで包み込める程度の大きさです。産道を通過する際の摩擦により、表面や周囲の皮膚に擦り傷ができることもあります。普通は紫色で、しばしば点状出血を伴い、時には暗赤色のように見えます。
 こぶは、触ると粘土にも似た触感がし、指で押すと軟らかく、押した跡にくぼみが残ります。正常な部分の頭皮や皮膚との境目が、あまりはっきりしてはいません。
 生まれた直後は頭などの大きなこぶに驚いてしまいますが、産瘤は大抵の場合、生後24時間程度、長くても2、3日ほどで、自然に吸収されて消えます。
 何の異常もない正常な出産によってもできるものなので、出産の経過で起こる自然現象の一つともいえます。さらに、産瘤ができたことで新生児に何らかの異常が起こることもありません。特に病的なものではなく、治療の必要はありません。
 入浴や授乳なども通常通りに行うことができます。注意点としては、こぶ状の隆起をあまり強く押さえないように気を付けることです。


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■用語 魔乳 [用語(ま)]


[位置情報]生後間もない新生児の乳頭から乳汁様の液体が分泌される現象
 魔乳(まにゅう)とは、生後2~3日ころから1週間ころの間に、新生児の胸が膨らむとともに、乳頭(乳首)から乳汁様の半透明から白色の液体が分泌される状態。奇乳、鬼乳とも呼ばれます。
 妊娠中、母体では女性ホルモンの一つである卵胞ホルモン(エストロゲン)が卵巣から多量に分泌され、これが乳腺(にゅうせん)を発達させるとともに、脳下垂体に作用して乳汁分泌を促すプロラクチンの分泌を抑制しています。ところが、出産とともに、卵胞ホルモンの分泌が急速に低下し、プロラクチンの分泌の抑制がなくなるために、プロラクチンの分泌が増加し、乳汁(母乳)の分泌が開始されます。
 妊娠中、母体の卵胞ホルモンは胎盤を通じて胎児の血液にも移行していますが、出生後、臍帯(さいたい)が切断され、母体との関係が絶たれると、卵胞ホルモンが急激に減少して、その影響が急速に失われるため、母体と同様な機構でプロラクチンが少量分泌され、これが作用して乳腺が刺激され、新生児の乳頭から乳汁様の液体が分泌されるのです。乳汁様の液体の成分は、乳汁と同一です。
 魔乳は生後2~3日ころから分泌され始めることが多く、搾ったりせずに放置すれば数日から1週間程度で出なくなります。中には、5~6週間にわたって分泌がある場合もあります。新生児の体質や、母体から移行していたホルモンの量で、期間は変わってきます。
 成熟した新生児では、生まれた当初から左右の乳房が大きな場合がありますが、これも胎盤経由のホルモンと自分自身のホルモンによって乳腺が発達したものと考えられています。
 この時期の乳腺の発達には男女差はなく、男の子の新生児でも乳房が膨らんだり、魔乳が見られたりすることがあります。
 ヨ-ロッパでは昔、魔女信仰の影響から、新生児の乳頭から分泌される乳汁様の液体が魔女の薬の材料になるとされて「Witch’s milk(魔女のミルク)」と呼ばれていたことから、日本では魔乳と呼ばれるようになったようです。
 ヨーロパでは魔法使いの女が採りに来る前に早く搾ってしまわなくてはならないと信じられていたそうですが、近年では搾ったり、触ったりすると、かえって乳腺が刺激されていつまでも液体が出続けたり、細菌が入って感染を起こすことがあるため、搾ったり、触ったりしてはいけないものとされています。
 新生児の魔乳は自然に止まるのを待てばよく、特別な処置は必要ありません。
 乳汁とは少し違うような色の液体が出てくる場合は、乳腺などが傷付いている可能性がありますので、一度、産科、または小児科を受診し診察を受けてください。


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■抗インフルエンザ薬、マダニ感染症に効果 愛媛大などが治療法確立を目指す [健康ダイジェスト]


 愛媛大学などは9日、マダニなどが媒介するウイルス感染症「重症熱性血小板減少症候群(SFTS)」の治療に、抗インフルエンザ薬「アビガン」(一般名・ファビピラビル)が効果を示したと発表しました。
 臨床研究で患者10人に投与し、8人が回復したといいます。治療開始時に体内のウイルス量が多かった2人は、死亡しました。根本治療法がないSFTSの薬として使用できるとみて、今後も研究を続けて治療法の確立につなげたいとしています。
 SFTSは下痢、腹痛、意識障害などの症状を伴い、死に至ることもあります。愛媛大の安川正貴教授(内科)は長崎大学、国立感染症研究所とSFTSの治療法を見付けるための研究組織を作り、2016年5~12月に臨床研究を実施しました。
 アビガンは、ウイルスが遺伝子を複製し増殖するのを防ぐタイプの薬で、富士フイルムグループの富山化学工業(東京都新宿区)が開発しました。このアビガンを50~80歳代のSFTSの患者10人に5~14日投与し、症状が回復した8人は、血液からウイルスが検出されなくなり、減っていた白血球と血小板の数が回復しました。副作用も認められなかったといいます。
 体内のウイルス量が多く死亡した2人は、多臓器不全の状態だったため薬の効果がなかったと考えられるといいます。ウイルス量が多くても多臓器不全などに陥っていない患者は、回復したといいます。
 研究責任者の安川教授は、「有効性を証明するため症例数を増やしたい。早めの治療ができれば重症化を防ぎ救命できるはずだ」と話しています。
 SFTSは2013年に山口県で、国内初の患者が確認されました。これまでに西日本中心に300人以上の患者が報告され、このうち約2割に当たる約60人が亡くなっています。SFTSウイルスを保有するマダニにかまれて感染すると知られてきましたが、最近では、飼い犬から人に感染した例も判明しました。

 2017年11月10日(金)
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