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■後発医薬品の普及薬は大幅に値下げ、新薬は効果に応じ加算 厚労省の薬価制度改革案 [健康ダイジェスト]



 膨張する医療費の抑制に向け、厚生労働省が年末にまとめる薬価制度改革の原案が16日、判明しました。特許が切れ、安価な後発医薬品(ジェネリック医薬品)が普及している薬を大幅に値下げすることや、画期的な新薬への加算を厳格化することが柱。
 厚労省は来年4月の診療報酬改定に改革の内容を反映させる方針です。
 薬価は、公的医療保険で使われる薬の公定価格。高齢化に加えて近年、高額な新薬が次々に登場し、薬剤費が医療費を押し上げていることが問題になっています。
 厚労省は、2020年9月までに後発医薬品の使用割合を80%とする目標を掲げています。改革案では、特許切れにより後発医薬品が登場して10年が経過した薬について、後発医薬品の使用割合が80%以上の場合、価格を大幅に引き下げた上で、6年かけて段階的に後発医薬品と同じ価格にします。80%未満の場合でも、10年間で後発医薬品の1・5倍まで下げます。
 新薬については、新薬開発を評価する「新薬創出等加算」の要件を見直し、革新的な新薬を開発した「実績」ベースとします。製薬会社が世界に先駆けた新薬の開発に取り組める意欲を促す狙い。
 現在の加算は、厚労省の開発要請に応じた企業の新薬などが対象で、事実上、すべての新薬が加算されているとの指摘があります。見直し案は、治療効果の高い革新的な薬を開発したり、海外で使える薬が国内で使えない「ドラッグラグ」対策に取り組んだりした実績に基づき評価し、達成度などに応じ3段階に分け加算率を決めます。
 一方、実績評価の難しい医療系ベンチャー企業は、革新的な新薬創出への期待があるため、実績とは別に加算します。
 このほか、高額な新薬の薬価に費用対効果を反映させる仕組みを導入するとともに、高額ながん治療薬「オプジーボ」のように効能が追加され売り上げが増えた薬の価格については、引き下げ判断が年4回できるようにする方針も盛り込みました。来年度から順次、導入します。

 2017年11月17日(金)
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■薬局の調剤報酬引き下げへ 厚労省、見直し要求受け [健康ダイジェスト]



 予算の無駄遣いを有識者らが関係省庁にただす政府の「行政事業レビュー」公開検証の3日目が、16日に東京都内で開かれました。
 薬剤師に調剤などの対価として公的医療保険で支払われる診療報酬について、有識者は「患者目線の報酬設定を目指すべきだ」として、厚生労働省に引き下げの検討を求めました。
 患者に薬を処方する方法には、病院内で渡す「院内処方」と、病院外にある薬局で渡す「院外処方」がありますが、厚労省は医療機関から薬局の独立性を担保するため院外処方を推進。院外処方には薬剤師による調剤などの技術料が加算され、処方に関する報酬が院内処方の約3倍になるとされます。薬剤師の専門知識に対する対価との位置付けですが、患者負担も増えるため、有識者は「費用対効果の面で、それほどの価値があるのか」と疑問を呈し、見直しを要求しました。
 これに対し、厚労省の担当者は、「薬剤師と相談することで患者が正しく薬を服用できる」「薬剤師が安価な後発医薬品(ジェネリック)を勧め、薬代を院内処方より抑えている」と主張しました。
 調剤への報酬は財政を圧迫しているとの指摘を踏まえ、厚労省は来年4月の診療報酬改定で引き下げを実施する方針で、今後、政府・与党内の調整が本格化します。 

 2017年11月17日(金)
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■紹介状なしに外来受診時の追加負担、対象病院を拡大へ 400床以上の大病院も5000円 [健康ダイジェスト]



 厚生労働省は16日までに、紹介状なしで大病院を外来受診した患者に5000円以上の追加負担を求める制度について、対象病院を広げる方針を固めました。
 現在の対象は500床以上(262病院)の大学病院などですが、400床以上の病院に範囲を拡大します。新たに約150病院増える見通し。5000円以上の追加負担額は変更しません。早ければ2018年度から実施します。
 紹介状なしで外来受診した患者に、1~3割の通常の窓口負担とは別に追加負担を求める制度は2016年度にスタートし、大病院への初診時に5000円以上、再診時に2500円以上の徴収を義務付けています。
 大病院は重症者向けの専門医療に専念し、診療所や中小病院で軽症者を診るという形で役割分担を明確にしています。
 ただ、追加負担の金額については、社会保障審議会(厚労相の諮問機関)で「引き上げによる効果が不明」との意見が相次いだため、現行の5000円以上に据え置くことにしました。また、救急患者らには引き続き追加負担を求めません。

 2017年11月17日(金)
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■エボラ出血熱、膵臓損傷で重症化 東大など、患者の血液分析で解明 [健康ダイジェスト]



 致死率が5割前後とされるエボラ出血熱の重症化の仕組みの一部が、東京大学医科学研究所の河岡義裕教授やアメリカのウィスコンシン大学などの国際研究チームによる患者の血液の分析で明らかになりました。死亡する患者と回復する患者を見分けるのに役立ちそうなタンパク質なども見付かりました。
 16日付のアメリカの科学誌「セル・ホスト・アンド・マイクローブ」に、論文を発表しました。
 エボラ出血熱は突然の発熱や筋肉痛などの症状から始まり、嘔吐(おうと)や下痢、肝機能障害などを起こします。2013~16年に西アフリカで大流行し、患者は2万8000人を超え、約1万1000人が死亡しました。
 研究チームは2015年2月~8月にかけ、最もエボラウイルスへの感染者が多かったシエラレオネで、患者20人と感染していない成人10人の血液を分析しました。患者のうち9人は死亡し、11人は生き残りました。
 死亡した患者は回復した患者に比べ、血液中に漏れ出した膵臓(すいぞう)の消化酵素の量が約30倍多いことがわかりました。膵臓の酵素は通常は必要以上に膵臓の外に出ませんが、重症化した患者はエボラウイルスによって膵臓が損傷を受けて消化酵素が漏れ出し、全身の臓器を傷付けたり出血を起こしたりしたと考えられるといいます。
 また、死亡した患者は回復した患者に比べ、症状が出始めてから亡くなるまで、血液中の「ビタミンD結合タンパク質」とアミノ酸「L―スレオニン」の量が2分の1~4分の1しかありませんでした。
 河岡教授は、「重症化しそうな患者を見分けるのに役立つ可能性がある」と話しています。

 2017年11月17日(金)
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■用語 心房頻拍 [用語(し)]



[ゴルフ]心房内の規則的な電気刺激により、心臓の拍動が1分間に140~200回に増える頻拍
 心房頻拍とは、心臓内部の上半分である心房内に異常興奮部位が存在することで、心臓の拍動が1分間に140~200回へと突然増える頻拍。AT(atrial tachycardia)とも呼ばれます。
 正常な心臓では、右心房付近にある洞結節(どうけっせつ)から1分間に60~80回の電気刺激が発生して、心臓内部の上半分である右心房、左心房、心臓内部の下半分である右心室、左心室を規則正しく収縮させることで拍動を起こし、心臓は絶え間なく全身に血液を送り出しています。
 心房頻拍は、洞結節からの電気刺激ではなく、心房内の異常な心筋細胞から極端に速い頻度で電気刺激が発生してしまうことで起こります。
 頻拍が発生する起源により、異所性心房頻拍、リエントリー(再侵入)性心房頻拍(心房内リエントリー性頻拍、マクロ・リエントリー性心房頻拍)などに分類されます。
 異所性心房頻拍は、比較的狭い異常な心筋細胞が心房内に発生することが原因となるため、起源は多彩です。好発部位は、右心房では分界稜(りょう)、上大静脈、冠静脈洞、左心房では肺静脈入口部周囲。比較的若い人に多くみられます。
 一方、リエントリー性心房頻拍は、洞結節の周囲や、心臓の外科手術で切開した跡の周囲などに、電気的刺激が比較的大きく旋回することが原因となります。
 心房頻拍のほとんどは一過性で、特に心配はいりませんが、突然に拍動が速くなり、突然に元に戻るのが特徴です。頻脈発作の持続時間は数秒から数時間までとさまざまで、起こる回数もまちまちです。
 頻脈発作の持続時間が短い非持続性心房頻拍の場合は、胸がドキドキする感じがするくらいですが、頻脈発作が長く続く持続性心房頻拍の場合や、拍動が1分間に200回くらいになる場合は、強い動悸(どうき)や息切れといった自覚症状を感じることがあります。胸の違和感、不快感を覚えることもあります。
 また、一過性の非持続性心房頻拍でない場合は、心不全を合併するもの、脳梗塞(そくせん)を引き起こすものもあり、心房の拍動が1分間に300回以上と速くなったり、拍動のリズムが不規則になったりする心房細動に移行することもあります。
 心房頻拍は特に原因となる疾患がなくても起こることもある一方で、慢性閉塞(へいそく)性肺疾患(COPD)がある人、肺や食道の手術を受けた人、狭心症や心筋梗塞を起こしたことがある人などは特にリスクが高くなります。
[ゴルフ]心房頻拍の検査と診断と治療
 循環器科、循環器内科、心臓血管外科、心臓血管内科、不整脈科、不整脈内科などの医師による診断では、心臓の電気的活動を体表面から波形として記録する心電図検査を中心に行います。心電図における真っすぐの基線である等電位線があり、心房の興奮頻度が1分間に140~200回のものを心房頻拍と見なします。
 心臓の拍動数が1分間に100回を超えるような持続性心房頻拍が認められた場合には、胸部X線検査や心臓超音波(エコー)検査を行い、心不全の有無を確認します。発作時の心電図がない場合は、携帯式で小型のホルター心電計を付けたまま帰宅してもらい、長時間の心電図で診断することもあります。
 異所性心房頻拍とリエントリー性心房頻拍の鑑別には、アデノシン三リン酸(ATP)の投与が有用で、異所性心房頻拍では頻拍が停止することが多いのに対して、リエントリー性心房頻拍では心室の興奮が通常より遅れたり、欠落する房室ブロックが生じるものの頻拍自体が停止することはありません。
 循環器科、循環器内科、心臓血管外科、心臓血管内科、不整脈科、不整脈内科などの医師による治療では、症状が強い場合、β(ベータ)遮断薬やナトリウムチャネル遮断薬などによる薬物治療を行います。
 効果がない場合や、薬が使えない場合には、極端に速い頻度で電気刺激を発生させている異常興奮部位を探し、足の付け根などからカテーテルと呼ばれる電極を心臓内に挿入し、高周波で焼灼(しょうしゃく)するカテーテルアブレーションという手術を行います。一度焼灼された組織は瘢痕(はんこん)化し電気が流れなくなりますので、頻拍は起こらなくなります。




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■用語 房室回帰性頻拍 [用語(ほ)]



[ゴルフ]発作があると危険な頻脈性の不整脈
 房室回帰性頻拍とは、脈拍が速くなる頻脈性の不整脈を生じる疾患の一つ。WPW症候群(Wolff-Parkinson-White syndrome)とも呼ばれます。
 不整脈は、一定感覚で行われている心臓の拍動のリズムに、何らかの原因によって乱れが生じる疾患です。
 1915年ころから房室回帰性頻拍の存在が知られ始め、1930年に多くの症例についての詳しい報告がなされ、世に知られるようになりました。この際の3人の研究者であるウォルフ、パーキンソン、ホワイト各博士の頭文字から、WPW症候群とも名付けられました。
 血管系統の中心器官である心臓には、4つの部屋があります。上側の右心房と左心房が、血液を受け入れる部屋です。下側の右心室と左心室が、血液を送り出す部屋です。4つの部屋がリズミカルに収縮することで、筋肉でできている心臓は絶え間なく全身に血液を送り出すことができるのです。このリズムを作っているのが心臓の上部にある洞結節(どうけっせつ)と呼ばれる部分で、1分間に60~80回の電気刺激を発生させて、心臓を規則正しく収縮させています。この電気刺激が正常に働かなくことによって、拍動のリズムが乱れる不整脈が生じます。
 房室回帰性頻拍の多くの原因としては、右心房と右心室、左心房と左心室の間にケント(Kent)束と呼ばれるバイパス(副伝導路)が存在することによって、電気刺激の旋回(空回り、リエントリー)が起こることが挙げられます。
 通常は洞結節から発した電気信号は心房を経由して心室へと伝達されますが、この疾患では電気信号が通常のルートのほかケント束を経由する2つのバイパスを伝わるため、一度心室に伝わった電気刺激がバイパスを伝わって再び心房に戻ってしまう時に頻拍が起こります。電気刺激が回路を旋回し続けてしまい、心房と心室が絶え間なく拍動し、頻脈性の不整脈となってしまいます。
 主な症状は、脈が突然速くなったり、動悸(どうき)が突然生じたり消えたりします。さらに、胸部に違和感があります。頻拍が長時間続くと、心機能が低下してうっ血性心不全になる場合もあります。
 しかし、バイパスがあっても症状が出る人は一部で、多くは健康診断などで発見されるまで、自覚症状がないため気付かずにいます。
 従来は危険性のそれほどない疾患として高血圧、高脂血症、肥満、喫煙等の生活習慣をコントロールすることで改善されることがあるとだけされてきましたが、1980年代からの研究により、心房細動から心室細動に移行したケースがあることが判明し、危険な不整脈であると位置づけられたため、発作がみられた場合は即座に循環器科、内科循環器科、内科などの医師に診察してもらう必要があります。
[ゴルフ]房室回帰性頻拍の検査と診断と治療
 循環器科、内科循環器科、内科などの医師による診断では、心電図検査で房室回帰性頻拍が見付かり、危険度の高いタイプかどうかもわかります。
 循環器科、内科循環器科、内科などの医師による治療では、動悸がない場合は、治療は必要ありません。
 脈拍数が150回以上で、突然始まって突然止まる動悸、あるいは全く不規則に脈が打つ動悸がある危険度の高い場合は、不整脈を抑える薬を飲み続けて発作を抑えます。カテーテル焼灼法(カテーテルアブレーション)といって、鼠径(そけい)部などから管を挿入し、バイパス部分を焼いてしまう根治療法も行われています。 
 危険度の高いタイプでなければ、経過をみていけばいいのですが、禁煙と肥満解消を心掛け、食事などによる高血圧や高脂血症の予防と改善が大切です。過激な運動、過労や睡眠不足、不摂生、強いストレスなどは発作の引き金になるので注意が必要です。




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■用語 レネグレ・レブ病 [用語(れ)]



[ゴルフ]心臓の刺激伝導系の障害が進行性に出現し、心臓の拍動がゆっくりになる疾患
 レネグレ・レブ病とは、心臓の刺激伝導系が徐々に障害されることにより、心房から心室に刺激が伝わらない、または刺激伝導が遅延する房室ブロックによって、心臓の拍動がゆっくりになる徐脈を来す疾患。
 レネグレ病、進行性心臓伝導障害、進行性家族性心臓ブロック、PCCD(Progressive cardiac conduction defect)と呼ばれることもあります。
 心臓の刺激伝導系は、心臓を収縮させるために必要な電気刺激を発生させ、伝える働きを持つ特殊な心筋。レネグレ・レブ病は遺伝性の疾患ですが、極めてまれで正確な発生頻度は明らかになっていません。
 レネグレ・レブ病の症状は、若いころから発症し重症化するものから、徐々に進行していくものまで、経過はさまざまです。
 軽症の場合は無症状ですが、心臓の刺激伝導系の障害が進行すると、脈が遅くなって、めまい、ふらつき、立ちくらみや失神などの症状がみられます。また、心房粗動や心房細動を合併することがあり、脳梗塞を起こすこともあります。時に、心室頻拍や心室細動などから突然死を来したり、心臓の機能が低下して心不全を来すこともあります。
 レネグレ・レブ病の一部の発症者には、ラミン(LMNA) 、心筋ナトリウムチャネル(SCN5A)、コネキシン(Cx40)などいくつかの遺伝子異常が存在することが知られています。それらの詳しい病態メカニズムは、完全には解明されていません。
[ゴルフ]レネグレ・レブ病の検査と診断と治療
 循環器科、循環器内科、心臓血管外科、心臓血管内科、不整脈科、不整脈内科などの医師による診断では、レネグレ・レブ病は軽症なものから徐々に重症化していくものまでさまざまなので、個々に合わせて普通の心電図検査を中心に、胸部X線検査、血液検査、さらにホルター心電計、携帯型心電計、運動負荷検査、心臓超音波検査などを行います。
 循環器科、循環器内科、心臓血管外科、心臓血管内科、不整脈科、不整脈内科などの医師による治療では、心電図異常の一つでそのものが治療の対象となることは少ない脚(きゃく)ブロックが認められるだけで、伝導障害の程度が軽い場合は、定期的な経過観察を行います。
 伝導障害が進行して房室ブロックが認められて、症状を伴う徐脈が出現した場合は、ペースメーカーの植え込み手術を行います。ペースメーカーは、遅くなった自分の脈の代わりに、心臓の外から電気刺激を与える装置。この装置の植え込み手術は、肩の皮膚の下に電気刺激を発する小さな電池と、その刺激を心臓に伝えるリード線を入れるだけですから、局所麻酔で簡単にすますことができます。
 また、心室頻拍や心室細動が出現した場合は、植え込み型除細動器(ICD)の埋め込み手術も考慮します。植え込み型除細動器は、致命的な不整脈が起きても、それを自動的に感知して止めてしまう装置。
 心不全が進行すれば、薬物療法や心臓再同期療法(CRT)を行うこともあります。心臓再同期療法は、特殊なペースメーカーを植え込むことによって、左心室と右心室に同時に電気刺激を加え、心室の動きを正常に戻す治療法。
 なお、最近では、医療機関により、レネグレ・レブ病を含めた遺伝性不整脈疾患の遺伝子解析を実施しています。通常は採血10ミリリットル程度の血液で、主要な原因遺伝子の変異の有無の解析が可能で、予後を推測することもできるようになっています。




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■認知行動療法のスマホアプリ、うつ病患者4割で改善効果 京大などが開発 [健康ダイジェスト]



 うつ病などに対する「認知行動療法」に患者が一人で取り組めるスマートフォン版アプリを、京都大学などの研究チームが開発しました。薬が十分効かない患者の約4割で、改善効果が出たといいます。
 認知行動療法は、患者自身が物の見方や問題に対処する選択肢を増やし、ストレスの低減を目指す治療法で、本来は精神科医らが患者と面接して行います。うつ病や社交不安症などに効果があるものの、時間や手間がかかることから実施する医療機関は多くはありません。
 そこで京大などの研究チームは、患者が一人で認知行動療法を受けられるアプリを考案しました。
 患者は「予定の来客がなかった」「何もうまくいかないと思った」など、出来事とその時感じた不安などをアプリに記録し、自分の思考パターンを知ります。また、「鼻歌を歌う」「お風呂に入る」といった気分転換の方法を選択肢から選び、実際に試して自分に合うものを実感します。
 研究チームは、抗うつ薬の効果が不十分だった患者約160人を対象に、薬を変更するだけのグループと、薬を変更した上でアプリも使用するグループに分け、うつ病の重症度の変化を比較しました。
 8週間のプログラム終了後、重症度の点数が半分以下に改善した人は、アプリも用いたグループが42%で、薬変更のみのグループの21%の2倍に上りました。症状がなくなった割合も、アプリ使用では31%で、薬変更のみの18%より高くなりました。
 研究をまとめた古川壽亮(としあき)・京都大教授(精神医学)は、「今後は実際の医療現場で活用してもらえるよう、方策を考えたい」と話しています。

 2017年11月17日(金)
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■加熱式たばこ、相次ぐ乳幼児の誤飲事故 国民生活センターが注意呼び掛け [健康ダイジェスト]



 臭いや煙が少ないため人気となっている加熱式たばこを0~1歳の乳幼児が誤飲する事故が昨年4月以降に少なくとも10件発生したとして、国民生活センターは16日、子供の手の届く場所に保管や廃棄をしないよう注意を呼び掛けました。
 国民生活センターが大手3社の12製品を調査した結果、いずれも使用前の1本分には中毒や嘔吐を引き起こす量のニコチンが含まれていました。従来の紙巻きたばこに比べて長さが短い製品が多く、乳幼児が誤飲しやすい形状になっているといいます。
 6月には、1歳の女児が父親の加熱式たばこを口に入れました。急いで取り出したものの、1時間後にぐったりしたため救急搬送されました。昨年9月には、1歳の男児が加熱式たばこを2センチほど食べているのが見付かり、直後に吐きました。
 日本中毒情報センターは、「誤飲したら、すぐに受診してほしい。ニコチンが溶け出しやすくなるので、水や牛乳は飲ませないで」と求めています。

 2017年11月17日(金)
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■受動喫煙防止の改正案、喫煙可は150平方メートル以下に 厚労省新案、面積規制を大幅緩和 [健康ダイジェスト]



 厚生労働省が受動喫煙対策を強化する健康増進法の改正について、焦点となっている飲食店は店舗面積150平方メートル以下なら喫煙を認める新たな案を検討していることが明らかになりました。
 当初の30平方メートル以下のバーやスナックに限る案から面積規制を大幅に緩める一方、新規出店や大手資本の店は認めないなどの要件も付ける方向。与党と調整した上で、2020年東京五輪・パラリンピックまでの全面施行を目指し来年の通常国会に法案提出する構えです。
 新たな案では、飲食店内は原則禁煙(喫煙専用室設置は可)ですが、店舗面積150平方メートル(客席面積100平方メートル)以下なら店側の判断で喫煙可とすることを認めます。ただし、施行時点で開業し、大手チェーン店などではない中小企業や個人事業主が運営する店に限るなど、一定の歯止めをかけます。面積による線引きは「臨時の措置」と位置付けますが、見直しの時期は明示しません。
 また、未成年の受動喫煙被害を防ぐため、20歳未満の客や従業員の喫煙スペースへの立ち入りを禁じます。人気が高まっている「加熱式たばこ」については、一定の健康被害が確認できるとして、当面の間は喫煙スペースでのみ認めます。
 厚労省は病院や学校などの禁煙を2019年9月開幕のラグビー・ワールドカップまでに先行実施し、2020年4月に飲食店を含めた全面施行を目指します。世界保健機関(WHO)の受動喫煙対策の格付けが最低ランクの4番目から3番目に上がるのは、当初案と変わりません。
 政府・与党は今年の通常国会で法改正する構えでしたが、自民党が「飲食店が廃業に追い込まれかねない」などと厚労省案に反発。店舗面積150平方メートル以下なら喫煙できるとの対案をまとめ、厚労省は法案提出を断念しました。
 法案作成を主導した塩崎恭久氏に代わって加藤勝信厚労相が就任したことで自民党案に近付きましたが、党内には規制賛成派と緩和派がおり、調整が難航する可能性もあります。受動喫煙対策の推進を求める医師会や患者団体などからも、反発が出そうです。

 2017年11月17日(金)
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■薬害肝炎、給付金請求5年間延長へ 自民部会、法改正を了承 [健康ダイジェスト]



 ウイルスに汚染された血液製剤が原因でC型肝炎になった患者らを対象にした薬害肝炎救済法について、自民党の厚生労働部会は15日、来年1月に迫る被害者給付金の請求期限を2023年1月まで5年間延長する法改正を了承しました。
 公明党も了承済みで、両党は野党にも賛同を呼び掛けます。開会中の特別国会で成立する見通し。
 2008年1月に議員立法で成立・施行された薬害肝炎救済法は、止血に使われていた「フィブリノゲン」などの血液製剤投与でC型肝炎に感染した被害者に対し、国と製薬会社が症状に応じて1200万~4000万円の給付金を支払う内容。カルテや医師の証言などで投与経験を証明できれば、裁判所への提訴・和解を経て救済されます。
 しかし、当時の診療記録が破棄されていたり、患者が血液製剤投与を知らされていなかったりするケースも多く、推計感染者数1万人のうち給付金が支払われたのは今年10月末時点で2294人にとどまっています。
 薬害肝炎救済法の請求期限は来年1月15日で、薬害肝炎訴訟の原告・弁護団などが「救済されていない人がまだたくさんいる」として、延長を求めています。

 2017年11月17日(金)
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