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■病気 膀胱がん [病気(ほ)]





[蟹座]膀胱の表面を覆う上皮ががん化することで起こる疾患
 膀胱(ぼうこう)がんとは、膀胱の内部表面を覆う移行上皮ががん化することで引き起こされる疾患。組織学的には、移行上皮がんが全体の90パーセントを占めています。
 膀胱は骨盤内にある臓器で、腎臓(じんぞう)で作られた尿が腎盂(じんう)、尿管を経由して運ばれた後に、一時的に貯留する一種の袋の役割を持っています。膀胱がたまった尿で伸展されると、それを尿意として感じ、筋肉が収縮することによって排尿して、膀胱より尿を出し切るといった働きがあります。その膀胱の表面を覆う移行上皮は、伸縮性に富むことが特徴的です。
 泌尿系のがんの中では、膀胱がんが最も死亡者数が多く、7割以上を占めます。罹患(りかん)数も最多で、泌尿系のがん全体の約半数を占めます。
 年齢別にみた罹患率は、40歳以上に多く、男女とも60歳以降で急増します。男性のほうが女性より罹患率が高く、女性の約4倍です。罹患率の国際比較では、欧米白人で高く、日本人を含む東アジア系民族では低い傾向があります。日本では、年間10万人中約10人の罹患率。
 膀胱がんのはっきりとした原因は、不明です。確立されたリスク要因としては、喫煙が挙げられています。喫煙する人では喫煙しない人と比較して、2〜3倍多くなります。古くはアニリン系色素やゴム工場従事者に多く発生し、職業がんとして有名でした。現在では、ベンチジンなど、がんと因果関係のはっきりしているものの使用は禁止されています。
 長期間、膀胱結石があったり、膀胱周囲の血管系に寄生するビルハルツ住血吸虫症に感染していたりすると、その慢性的な刺激により発がんすることがあります。医薬品では、フェナセチン含有鎮痛剤やシクロホスファミドに発がん作用が認められています。
 初発症状として最も多いのは血尿で、赤色や褐色の尿で気付いたり、尿検査などで発見されます。この血尿は膀胱炎とは異なり、痛みなどを伴わないのが特徴で、無症候性血尿と呼ばれます。血尿は数日経過すると止まることもありますが、また出たり止まったりを繰り返しながら、疾患は進行します。
 病変の部位が膀胱の出口に近い尿道口や膀胱頸部(けいぶ)にあると、頻尿、排尿時の疼痛(とうつう)、尿の混濁、残尿感など膀胱炎と非常に類似した症状や、排尿障害などが現れます。さらに尿管が閉塞(へいそく)してしまうと、尿が流れないために腎臓がはれたり、尿管が拡張する水腎症の症状が現れたり、それによって腎臓機能が低下することがあります。
 進行すると痛み、排便の異常、直腸や子宮からの出血などが現れることもあります。
[蟹座]膀胱がんの検査と診断と治療
 膀胱がんは血尿で始まることが多い疾患ながら、血尿があればすべて膀胱がんというわけではありません。しかし、肉眼的な血尿を自覚したり、尿検査などで指摘されたりした場合には、いろいろな疾患も考えられるため、泌尿器科や腎臓内科の専門医を受診します。
 通常、膀胱がんは隆起しているので、膀胱鏡検査でその一部分を採取して顕微鏡検査をすることで、医師の診断は確定します。この膀胱鏡検査では、病変の性状や大きさ、数、発生部位なども観察することができます。膀胱がんは多発することがあり、膀胱鏡検査で見ただけではわかりにくい場合は、肉眼的に正常と思われる部位からも生検します。
 尿中に混じっている異常細胞を調べる尿細胞診も行われますが、小さな乳頭状のがんでははっきりがん細胞と断定できないことがあります。
 進行度を調べるためには、腹部のCT検査やMRI検査、腹部および経尿道超音波検査、排泄(はいせつ)性尿路造影などが行われます。転移がないかどうかを調べるためには、胸部X線検査、腹部CT検査、骨シンチグラフィなども行われます。膀胱と同様に移行上皮がある腎盂や尿管に異常がないかどうかも、排泄性尿路造影などで検査します。
 膀胱がんの治療は、検査によって得られたがんの状態や転移の有無、発症者の年齢や体力などを考慮して決定されます。膀胱壁の比較的浅い部分までに限局している表在性腫瘍では、経尿道的膀胱腫瘍切除術が行われます。これは腰椎(ようつい)麻酔をした上で尿道から膀胱鏡を入れ、電気メスで腫瘍を切除する治療です。再発防止のために、抗がん薬の膀胱内注入が行われることもあります。
 がんが膀胱壁の最も浅い層である粘膜内に限局している上皮内がんには、BCG(結核のワクチン)の膀胱内注入が行われることがあります。これは外来で行うことができ、週に一度の注入を数回行います。
 膀胱壁のより深い部分に及んでいる浸潤性腫瘍では通常、膀胱全摘除術、および膀胱を切除した後に尿を出すための経路を作る尿路変更(変向)術が行われます。
 膀胱全摘除術は全身麻酔下で行われる手術で、膀胱と周囲のリンパ節のほかに、男性であれば前立腺(せん)、精嚢(せいのう)などを、女性であれば尿道、腟(ちつ)前壁などを同時に摘出します。
 続いて行う尿路変更術には、尿管皮膚瘻(ろう)、回腸導管造設術、自然排尿型代用膀胱などがあります。
 尿管皮膚瘻は、左右の尿管を皮膚につなぎ、腎臓までカテーテルを入れて、そこから排尿するものです。手術としては簡単ですが、常に尿が出てくるので袋をつけておかなければなりませんし、感染の危険もあります。
 回腸導管造設術は、小腸の一部を切り取って、そこに左右の尿管をつなぎ、その小腸の一端を皮膚につないで排尿するものです。感染などの合併症が少ない方法ですが、やはり常に袋をつけておく必要があります。
 自然排尿型代用膀胱は、小腸を用いて作成した代用膀胱を元の膀胱と置き換えて、元と同じ尿道口より排尿する方法です。最も生理的な方法ですが、尿道を温存できる場合しか適応となりません。腹圧によって排尿することができますが、うまくできない場合には自己導尿が必要になることもあります。
 転移があるような進行がんや、全身状態に問題があったり、手術を希望しない場合には、抗がん剤による化学療法が行われ、通常2種類以上の薬剤が組み合わせて投与されます。メトトレキサート(メソトレキセート)、ビンブラスチン(エクザール、ビンブラスチン)、ドキソルビシン(アドリアシン)、シスプラチン(ランダ、ブリプラチン)の4剤を組み合わせたM—VAC療法が、膀胱がんに対して最もよく行われる化学療法です。
 近年、タキソールやジェムシタビンといった新しい抗がん剤を用いる治療も注目されています。
 また、手術の前に抗がん剤による治療を行うこともあり、これは術前補助療法と呼ばれます。一方、手術の後に抗がん剤による治療を行うこともあり、こちらは術後補助療法と呼ばれています。
 放射線併用治療も行われています。放射線にはがん細胞を死滅させる効果があるので、がんを治すため、またはがんにより引き起こされる症状をコントロールするために使われます。放射線治療の適応となるものは、基本的に浸潤性腫瘍です。
 膀胱の摘出手術では尿路変更が必要となるデメリットがあるため、あえて放射線治療や、放射線治療に化学療法を合わせて治療し、膀胱を温存することもあります。
 膀胱がんは膀胱が存在する限り、膀胱内に再発する可能性は常にあります。経尿道的膀胱腫瘍切除術の後は、定期的に外来に通院し、膀胱鏡や尿の細胞診でチェックする必要があります。
 膀胱を摘出した場合には、転移が出現していないかなど定期的なチェックももちろんのこと、回腸導管や、腸管で作られた新しい膀胱が機能しているか、腎障害が出てきていないかなどのチェックも必要になってきます。

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■病気 包虫症(エキノコックス症) [病気(ほ)]

[スペード]条虫の一種である包虫によって引き起こされる寄生虫病
 包虫症とは、条虫の一種である包虫によって、引き起こされる寄生虫病。エキノコックス症、エキノコッカス症とも呼ばれます。
 この包虫症には、単包虫(単包条虫)による単包虫症(単包性エキノコックス症)と、多包虫(多包条虫)による多包虫症(多包性エキノコックス症)の2つがあります。単包虫症はシベリア、南米、地中海地域、中東、中央アジア、アフリカ、アメリカ、およびカナダに発生し、日本では輸入感染症とされています。一方、多包虫症は20世紀以降に北海道に定着したと考えられ、現在、北海道全域で流行しています。
 北海道ではキタキツネが最も重要な感染源で、約60パーセントのキタキツネが感染していると報告されています。北海道で飼育されているイヌでも、1パーセント以上が感染していると報告されています。最近、本州でも多包虫症が報告されていますが、その感染ルートは不明です。
 包虫の成虫は体長1センチ以下と小さく、キタキツネやイヌの小腸に寄生しています。虫卵はそれらの動物の糞便(ふんべん)と一緒に排出され、虫卵が混じった水や食物を人が摂取したり、成虫が寄生しているイヌとの接触によって虫卵を経口摂取すると、感染が成立します。虫卵から放出された幼虫は腸壁に侵入し、血流あるいはリンパ流に運ばれて主に肝臓に寄生し、そこで成虫になって増殖します。
 包虫の増殖は遅く、感染してから小児では5年以上、成人では10年以上の長期に渡って無症状ですが、包虫が増殖してスポンジ状の大きな病巣を形成するようになります。肝臓に寄生している場合、肝臓がはれて上腹部に痛みを感じるようになり、黄疸(おうだん)の症状が出て、皮膚の激しいかゆみ、腹水をもたらすことがあります。
 また、包虫は脳や肺などの臓器や骨に転移することがあり、脳転移では神経症状が現れます。症状が現れてから治療せずにいると、5年後で70パーセント、10年後で90パーセント以上のの発症者が死亡します。
[スペード]包虫症の検査と診断と治療
 包虫症を放置した場合の生存率は低いため、発症前の診断と治療開始が重要です。医師による診断は、血清検査と画像検査を併用して行われます。
 治療においては、外科的な手術で病巣を切り取るのが有効です。しかし、自覚症状が出現した時点では、もはや切り取れないことが多く、病巣の位置と発症者の状態から切り取るのが困難な場合もあります。手術が困難な場合には、アルベンダゾールなどを駆虫剤として投与します。
 感染初期には無症状なので、予防が最も大切です。北海道の各市町村の保健所では、住民の包虫(エキノコックス)血清検査を無料で実施していますので、キタキツネや感染犬と接触のある人は血清検査を受けます。
 北海道への旅行者は、キタキツネと接触しないことが大切です。キタキツネのすんでいる地域では、土や草木などに触れたら手を十分に洗ったり、沢水や井戸水を生で飲まないなど、虫卵が口に入らないように気を付けます。 包虫は熱には弱く、60度10分間の加熱で死滅するため、現地で採った山菜などはよく洗うか火を通して食べるなどの予防法もあります。

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■病気 ボツリヌス菌食中毒 [病気(ほ)]





[iモード]ボツリヌス菌の作る毒素によって起こる食中毒
 ボツリヌス菌食中毒とは、強力な毒素を産生するボツリヌス菌によって引き起こされる食中毒。
 ボツリヌス菌は土壌や海、湖、川などの泥砂中に分布している嫌気性菌で、熱に強い芽胞を形成します。この菌による食中毒は、欧米では古くからハム、ソーセージなどによる腸詰め中毒として恐れられていて、ハム、ソーセージに発色剤として添加される硝酸塩は発色作用よりも、ボツリヌス菌の繁殖を抑える目的で使用されています。
 酸素がなくて水分や栄養分があるなど一定の発育条件がそろった食品中で、猛毒の神経毒素であるボツリヌス毒素を産生。食品とともに摂取された毒素は、主に小腸上部で吸収され、リンパ管をへて血液中に入り、末梢(まっしょう)性の神経まひ症状を起こします。
 現在知られているものでは最強の毒力があるといわれ、テロリストによって生物兵器として使われるのではないかと心配されています。
 菌は毒素の抗原性の違いによりA~Gまでの型に7分類され、人に対する中毒はA、B、E、F型で起こります。A、B型は芽胞の形で土壌中に分布し、E、F型は海底や湖沼に分布します。
 日本では、缶詰、ビン詰、容器包装詰低酸性食品(レトルト食品類似食品)、自家製の飯鮨(いずし)などによる食中毒がみられます。海外では、キャビア、野菜などの自家製ビン詰や缶詰、ハム、ソーセージによる食中毒がみられます。
 日本では、北海道や東北地方の特産である魚の発酵食品、飯鮨(いずし)による食中毒が数多く知られています。飯鮨は生魚、飯、酢、食塩、砂糖などを混ぜた自家製の保存食品で、調理に加熱工程がないことや、海底にボツリヌスE型菌が分布していることなどが、発生原因とされています。
 しかし、1998年と1999年に連続して、容器包装詰低酸性食品を原因とするA型およびB型毒素による食中毒が発生して以降、ボツリヌス菌食中毒の発生はありません。
 潜伏期間は平均1〜2日で、吐き気、嘔吐(おうと)、腹痛、下痢などの腹部症状に続いて、物が二重に見える複視、発語困難、舌のもつれ、口渇、物を飲み込みにくくなる嚥下(えんげ)障害などの神経まひ症状が現れます。さらに症状が進むと、便秘、尿閉、四肢のまひが現れ、次第に呼吸困難に陥ります。
 10日以上経過すれば死亡を免れますが、それ以前に呼吸筋のまひによる呼吸不全などで死亡することも少なくありません。
[iモード]ボツリヌス菌食中毒の検査と診断と治療
 ボツリヌス菌食中毒は極めて致死率が高いため、医師による検査および診断は、迅速な対応が求められます。診断は中毒の原因と推定された食品、発症者の糞便(ふんべん)、血液、胃内容、吐物などから毒素の証明をし、菌を分離することで行われます。
 近年では、糖とボツリヌス毒素を結合させ、毒素遺伝子を迅速かつ特異的にレーザーで検出する遺伝子増幅法が普及しています。区別が必要な疾患には、脳卒中、急性球まひ、メタノール中毒などがあります。
 治療では、抗毒素を注射で投与するとともに、輸液によりブドウ糖液、リンゲル液などの電解質液、あるいは水を補充して症状の改善を待ちます。さらに症状の経過に応じて、 人工呼吸器による呼吸の補助など、さまざまな対症療法も行われます。日本では1962年に抗毒素療法が導入された結果、致命率は著しく低下しました。
 このボツリヌス菌食中毒のほとんどは、自家製食品によって起こっています。菌の食品汚染は、原材料に由来するとされています。食中毒を防ぐためには、以下のことを心掛けます。
 新鮮な原材料を用いて十分に洗浄する。低温下で素早く調理する。飯鮨などの魚肉発酵食品には、酢酸を添加する。食肉製品や魚のスモークは十分に加熱する。自家製の缶詰、真空パック、びん詰を製造後は、冷蔵あるいは冷凍下で保存する。製造後あるいは保存中に異臭がする食品や、容器包装詰低酸性食品の食べ残しなどは廃棄する。

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■病気 ボックダレック孔ヘルニア [病気(ほ)]





[蟹座]横隔膜に生まれ付き開いている穴を通して、腹腔の臓器が胸腔へ脱出
 ボックダレック孔ヘルニアとは、横隔膜に生まれ付き開いている穴を通して、腹腔(ふくくう)内の臓器が胸腔内に入り込んだ状態。先天性の横隔膜ヘルニアの一つで、胸腹裂孔ヘルニア、後外側ヘルニア、後外側裂孔ヘルニアなどとも呼ばれます。
 先天性の横隔膜ヘルニアの中でも、穴の位置や大きさによってはほとんど症状や障害を起こさないものがありますが、ボックダレック孔ヘルニアは横隔膜の後ろ外側に穴があるタイプで、多くは生まれた直後から呼吸困難など生命にかかわる重大な症状を来します。新生児2000〜3000人に1人の割合で、認められています。
 横隔膜は、肺の下に位置していて胸腔と腹腔を区切る膜で、上のほうは胸膜、下のほうは腹膜で覆われています。この筋肉層の丈夫なドーム状の膜である横隔膜が上下することによって、呼吸ができます。
 胎児が母胎にいる時、次第に横隔膜が形成されてきて、妊娠2カ月半ころにはしっかりと横隔膜が胸腔と腹腔を区切るのですが、何らかの原因で横隔膜の後外側孔(ボックダレック孔:解剖学者の名前)がきっちりと閉じ切らないことがあります。このころは、腹腔の外に一度出ていた腸などの臓器が腹腔の中に戻って来る時期で、穴があると臓器が胸腔に入り込むことになり、横隔膜が閉じようとしても脱出した臓器がじゃまをして閉じられなくなってしまいます。
 小腸、大腸、胃、脾(ひ)臓,肝臓などたくさんの臓器が胸腔に入り込むと、穴の開いていない側の肺も圧迫され、肺の発達が両側とも障害され、生まれてからひどい呼吸困難を来すこととなります。横隔膜にできる穴はどちらの側にも発生しますが、左側が75パーセントと多く、時には片側の横隔膜がほとんどできていないこともあります。
 症状の程度は、発症の時期により異なります。胎児の場合はへその緒から酸素をもらっているので平気なのですが、出生後は自分で呼吸しなければならないため、多くの場合は重症の呼吸不全、高度のチアノーゼを伴った多呼吸が認められます。
 胸部は膨らんで盛り上がり、逆に、うまく空気が回らない腹部はへこんでいるのも特徴です。呼吸障害が強く、出生直後から人工呼吸管理が必要になります。
 特殊な例としては、出生直後には呼吸器症状は示さず、年長になってから、風邪をひいて強いせきをした時や腹部を打撲した時に発症する場合があります。これを遅発性といい、速やかに手当てを受ければほぼ助かります。
[蟹座]ボックダレック孔ヘルニアの検査と診断と治療
 先天性でボックダレック孔ヘルニアを持って生まれてくる場合、大抵は胎児が母胎の中にいるうちに医師が胎児超音波検査で気付き、早期に帝王切開で出産することになります。
 成長すればするほど脱出した臓器が胎児の肺を押しつぶし、危険な状態になっていくからで、出生直後から人工呼吸管理を行った上で、体の血液循環を安定させ、できるだけ早期に、手術に耐えられるようになった時点で速やかに、生育時に閉じ切れなかった横隔膜を閉じる手術が行われます。
 すべての医療機関で可能な方法ではないものの、人工肺(ECMO)という特殊装置を用いて新生児の血液循環を改善させてから、手術が行われることもあります。横隔膜の欠損が大きい場合は、人工膜を使用して横隔膜の形成手術が行われます。
 しかし、最高の環境で早期に手術が行われても、生存率は芳しくないのが実情です。出生後24時間以内の発症例は予後が悪く、救命率は約50パーセント程度と見なされています。
 出生後1日以上を経過してから呼吸障害などでボックダレック孔ヘルニアが見付かっ場合や、生後たまたま他の疾患の検査時に見付かった場合は、肺の発育が良好なため、治療成績は格段に良好です。
 年長になってから発症する遅発性ボックダレック孔ヘルニアでは、100パーセント救命されます。

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