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■消毒液などの誤投与ケース、8年間で10件発生 医療機能評価機構の調査で判明 [健康ダイジェスト]





 手術室などで薬剤を入れる容器を取り違え、誤って消毒液を患者に投与したため、患者の呼吸状態が悪化したり患部が変色したケースがあったことが21日、医療の質の向上を目指して 医療機関を評価し、改善を支援する第三者機関である日本医療機能評価機構(東京都千代田区)の調べで明らかになりました。
 同様の事例が昨年までの8年間に計10件発生しており、同機構は今月に入って、「医療事故情報」として医療機関などに注意喚起を促しました。
 同機構などによると、血栓症の患者への手術で、同じ台の上に造影剤を入れた容器と、消毒液を入れた容器を置いていました。肺動脈に造影剤を注射する際、誤って消毒液を入れた容器から液を吸引し、患者に注入しました。
 医師は造影画像が得られなかったため、異変に気付き投与を中止。患者が痛みを訴え、血圧や脈拍が上昇しました。呼吸状態も悪化し、マスク換気で患者の容体は安定しました。消毒液の投与量は、7〜8ミリリットルとみられます。
 医療機関は「医師が当直明けで判断が鈍っていた」と説明していますが、2つの容器の形状と色が似ており、判別が付きにくかったことが原因にあったといいます。同機構は、医療ミスの時期や場所などは明らかにしていません。
 そのほか別の医療機関では、骨髄炎の患者に対する人工骨移植手術の際、消毒液を患部に投与したため皮膚が黒色になったり、白内障の手術を受けていた患者が、薬剤の取り違えで眼内が白濁したりした事例がありました。
 1999年2月には東京都立広尾病院で、看護師が58歳の女性に血液凝固阻止剤と取り違えて消毒液を点滴し、死亡させた事件が発生。病院側は当初ミスを認めなかったものの、警視庁が書類送検し、看護師らが有罪判決を受けました。
 事件は、2015年に始まった「医療事故調査制度」創設の切っ掛けになりましたが、同様のミスが相次いでいることが明らかになりました。
 日本医療機能評価機構は、過去8年間の誤投与事例を分析。手術室では滅菌された機器や容器などを置く場所が限られており、さらに容器の形状や大きさ、色が類似しているものが多かったといいます。
 このため医療機関などに対し、消毒液の容器は他の薬剤と離れた場所に置き、使用後は台から下ろすこと、薬剤名を記したラベルを容器に張ることなどを推奨しました。

 2018年1月28日(日)
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