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■医師の残業上限1860時間で決着 地域勤務・研修医らが対象 [健康ダイジェスト]





 医師の働き方改革を議論する厚生労働省の有識者検討会は28日、地域医療を担う勤務医の残業時間の上限を年1860時間(休日労働含む)とすることを柱とした報告書の最終案を了承しました。月155時間の残業に相当し、いわゆる「過労死ライン」(月80時間)の2倍近くになります。2024年度から適用されます。
 この上限が適用されるのは、勤務医の中でも地域医療を担う特定の病院の医師と、集中的に技能を磨きたい研修医ら。研修医らは本人が希望する場合に限られます。通常の勤務医は年960時間で、休日労働を含めた一般労働者と同じ長さにしました。
 対象となる特定の病院は、国が定めた指標を基に都道府県が選定します。救急車の受け入れが年1000台以上の2次救急病院など、1500カ所程度になる見通し。国が医師不足の解消を見込む2035年度末までの特例として扱われます。
 1860時間の上限が適用される医師について、健康確保のための措置を病院側に義務付けます。当直から日勤など、連続勤務は28時間(研修医は24時間)までに制限。深夜帰宅で早朝出勤といった過重労働を防ぐため、次の勤務まで9時間の休息(勤務間インターバル)を設けるとしました。
 また、長時間労働を是正するため、医師の仕事の一部を他職種に任せる「タスクシフト」や、都市部に医師が集中する「偏在」対策の推進が必要だと指摘。安易な受診が医師の負担になっている現状を踏まえ、電話相談の活用を周知することなどを課題に挙げました。
 正当な理由がなければ診療を拒めない医師法の応召義務が、医師の長時間労働の背景にあるとされる問題にも言及。応召義務は、医師に際限のない長時間労働を求めているわけではないとして、厚労省研究班が今年夏頃までに、法律の具体的な解釈を示すとしました。

 2019年3月28日(木)
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■「ゾフルーザ」で耐性ウイルス検出 学会が新たな使用基準を作成へ [健康ダイジェスト]





 インフルエンザの新しい治療薬「ゾフルーザ」を投与されたインフルエンザ患者から、この薬が効きにくい耐性ウイルスが高い割合で検出されたことを受けて、日本感染症学会は来月、名古屋市で開かれる学会で緊急セミナーを行い、ゾフルーザの新たな使用基準をつくる議論を始めることになりました。
 塩野義製薬が「ゾフルーザ」という名称で製品化している「バロキサビル マルボキシル」は、昨年3月から販売が始まった新しいタイプのインフルエンザ治療薬です。1回の投与で効果が期待できるとされ、今年3月上旬までの5カ月余りの出荷量は560万人分余りと、インフルエンザ治療薬として今シーズン最も多く使われたとみられています。
 国立感染症研究所の調査で、ゾフルーザが投与されたA香港型のインフルエンザ患者30人のうち22人から耐性ウイルスが検出され、調査件数は多くないもののその割合は70%余りに上ることが明らかになりました。
 日本感染症学会は耐性ウイルスが広がる恐れがあるとして、名古屋市で来月4日から開かれる学会で、緊急のセミナーを行うことになりました。緊急セミナーでは、国立感染症研究所の調査の担当者とインフルエンザの専門家が現状を報告し、学会としてゾフルーザの新たな使用基準を作成するための議論を始めます。
 名古屋市で開かれる日本感染症学会で会長を務める愛知医科大学の三鴨廣繁教授は、「学会としても重大な事態だと認識していて、適正な使用基準を医師や薬剤師などに示していきたい」と話しています。

 2019年3月28日(木)
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■ブラジルで「デング熱」が流行の兆し 大使館が旅行者に注意呼び掛け [健康ダイジェスト]





 南アメリカのブラジルでは、蚊が媒介する感染症の「デング熱」が流行の兆しをみせていることから、現地の日本大使館は、日本からの旅行者などに対して外出の際は虫除けのスプレーをするなど、注意を呼び掛けています。
 デング熱は、ネッタイシマカが媒介する感染症で、発症すると発熱や激しい頭痛などを引き起こし、症状が重くなると死亡することもあります。
 ブラジルの保健省によりますと、ブラジルでは今年1月から3月半ばまでに、22万9064人の感染者が確認され、62人が死亡したということです。
 特に最大都市サンパウロのあるサンパウロ州で感染者が多く、昨年の同じ時期より20倍以上も増えて8万人以上に上っており、全国の死者の半数に当たる31人が死亡したということです。
 保健省によると、今年の感染者数はまだ、2016年の1~3月に記録した85万7344人には程遠く、流行というレベルには及んでいないといいます。
 しかし、現地の日本大使館は、ブラジルを訪れる日本からの観光客や、現地で暮らす日本人に対して、外出の際は虫除けのスプレーをするなど注意を呼び掛けています。
 日本では2014年に、70年ぶりに国内感染が確認されており、現地の日本大使館は、ブラジルから帰国後に発熱や頭痛などの症状が出た場合は、すぐに空港や港の検疫所や医療機関で受診するよう呼び掛けています。

 2019年3月28日(木)
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■インフル治療薬「ゾフルーザ」、患者の70%から耐性ウイルス 感染症研究所が発表 [健康ダイジェスト]





 インフルエンザの新しい治療薬「ゾフルーザ」を投与されたA香港型のインフルエンザ患者30人を調べたところ、70%余りに当たる22人から、この薬が効きにくい耐性ウイルスが検出されたことが、国立感染症研究所の調査でわかりました。調査件数は多くないものの、専門家は現在のような使用を続けると、耐性ウイルスが広がる恐れがあるとして使用基準を見直すべきだと指摘しています。
 塩野義製薬が「ゾフルーザ」という名称で製品化している「バロキサビル マルボキシル」は、昨年3月から販売が始まった新しいタイプのインフルエンザ治療薬です。
 1回の投与で効果が期待できるとされ、3月上旬までの5カ月余りの出荷量は560万人分余りと、インフルエンザ治療薬として今シーズン最も多く使われたとみられています。
 国立感染症研究所の3月18日までの分析では、ゾフルーザが投与されたA香港型のインフルエンザ患者30人のうち、22人から耐性ウイルスが検出され、その割合は73%に上ることがわかりました。
 また、ゾフルーザを服用していない83人の患者のうち、3人から耐性ウイルスが検出され、国立感染症研究所は耐性ウイルスが人から人に感染した可能性があるとしています。
 日本感染症学会インフルエンザ委員会の委員で、けいゆう病院の菅谷憲夫医師は、現在のような使用を続けると耐性ウイルスが広がる恐れがあると指摘した上で、「ゾフルーザは患者が重症化した時などに効果が高いと考えられ、通常の患者への処方は制限するなど、使用する基準を見直すべきだ」と指摘しています。
 調査結果について塩野義製薬は、「我々が行った調査ではなくコメントする立場にないが、ゾフルーザを使うと薬が効きにくいウイルスが出ることは認識しており、会社としても、そうしたウイルスが出る割合やどれくらい別の人に感染するのかなどデータの収集と解析に取り組んでいる。情報がまとまり次第、速やかに結果を公表していきたい」とコメントしています。
 国内でインフルエンザの治療に使われる薬は、ゾフルーザを含めて主に5種類あります。近年、多く使われてきたタミフルは、1日2回、5日間服用します。リレンザとイナビルは、粉末の薬剤を口から吸入するタイプで、リレンザは1日2回で5日間、イナビルは1回吸い込みます。ラピアクタは点滴薬で、血管に点滴で投与します。これら4種類はいずれも、インフルエンザウイルスが増えた後、細胞の外に放出されるのを妨げることで治します。
 そして、塩野義製薬が新たに開発したゾフルーザは、昨年の秋から今年にかけてのインフルエンザのシーズンで初めて本格的に使用されました。ゾフルーザは、錠剤を1回服用することで効果が出るとされ、ほかの薬とは作用のメカニズムが異なり、ウイルスの増殖を抑えるとされています。
 厚生労働省のまとめでは、今年3月上旬までの約5カ月間に全国の医療機関に供給されたゾフルーザは約562万人分で、タミフルの約466万人分の1・2倍になりました。このためゾフルーザは今シーズン、最も多く使用されたインフルエンザ治療薬だったとみられています。
 ゾフルーザについては、塩野義製薬が販売前に国の承認を得るために臨床試験を行っており、A香港型インフルエンザ患者に投与した場合、耐性ウイルスは12歳以上では約11%、12歳未満の子供では約26%で検出され、耐性ウイルスが比較的、出やすい傾向があることがわかっていました。
 また、この試験で、耐性ウイルスは、耐性のないウイルスよりも増殖能力が低下しているとされ、別の人に感染して流行する可能性は低いと推測していました。
 国立感染症研究所が実際に投与した状況を把握するため今月18日までにウイルスを分析した結果をまとめたところ、ゾフルーザが投与されたA香港型インフルエンザ患者30人のうち22人からゾフルーザの耐性ウイルスが検出され、割合にすると73%になりました。ゾフルーザが投与された「H1N1型」のA型インフルエンザ患者では15人のうち2人から検出され、割合は13%でした。
 また、耐性ウイルスを詳しく分析したところ、増殖能力は低下しておらず、耐性のないウイルスと比べて増える能力はほぼ変わらないことがわかったということです。さらに、ゾフルーザを服用していない83人の患者のウイルスを解析したところ、3人から耐性ウイルスが検出され、国立感染症研究所は、耐性ウイルスが人から人に感染した可能性があるとしています。
 昨年の秋から今年にかけての今シーズンのインフルエンザは、1月下旬に、1医療機関当たりの1週間の患者数が統計を取り始めた1999年以降では、最も多くなるなど大きな流行となりました。3月17日までに病院を受診した患者の累計は1155万人余りと推計されています。
 分析がまとまった最新の5週間の状況では、A香港型の患者が76%、2009年に新型インフルエンザとして流行したH1N1型が22%、B型が2%などと、A香港型が多いことが特徴です。

 2019年3月28日(木)
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☐用語 遺伝性球状赤血球症 [用語(あ行)]





[バー]赤血球が先天的に球状に変形して本来の機能が低下し、壊れやすくなる疾患
 遺伝性球状赤血球症とは、血液を構成する細胞のうち、各臓器や組織への酸素運搬を担う赤血球という細胞の遺伝的な異常によって、形状が球状に変形して本来の機能が低下し、壊れやすくなる疾患。常染色体優勢遺伝という形式で遺伝することが多く、常染色体劣性遺伝という形式で遺伝することもあり、突然変異による弧発例も存在します。
 日本で発見される遺伝性溶血性貧血の中で最も頻度が高い疾患で、人口5〜10万人に1人の頻度とされています。主要な症状は貧血、黄疸(おうだん)、脾臓(ひぞう)のはれですが、症状の程度は個人差が大変強く、新生児期に重篤な症状を起こす場合もあれば、成人してから検査結果の異常で偶然発見される場合もあります。
 赤血球は体内で狭い血管をも通過できるように、正常では中央部分がへこんだ円盤状の形をしています。この形態によって、狭い部分を通過する際に細胞が折り畳まれることで細胞を傷付けずにより先に流れていくことができます。
 遺伝性球状赤血球症では、この特殊な形を保つための細胞骨格を作り上げる蛋白(たんぱく)質の遺伝子異常があるため、赤血球が通常通り変形することができず、細い血管や脾臓を通過するたびにその抵抗により細胞膜がどんどん削り取られてゆきます。細胞膜の面積が減っても細胞の中身の量は変わらないため、同じ表面積で最も体積を多くできる球状に赤血球が近付いてゆきます。それでも最終的には、細胞膜が薄くなることで形を保てずに赤血球が壊れてしまい、血色素(ヘモグロビン)が多量に赤血球外に出される溶血という現象が発生します。
 細胞骨格にかかわる蛋白質には多くの種類があり、どの蛋白質にどのような異常が出るかによっても疾患の深刻さは異なってきます。
 最重症の場合は、胎児期に高度の貧血のため、胎児水腫(すいしゅ)という状態を起こし得ます。新生児期に症状が出る場合の多くは、溶血のために血液中にビリルビン(胆汁色素)が増え新生児黄疸を起こして発見されます。黄疸の程度がひどい場合は、脳へのビリルビンの沈着とそれによる発達障害を起こすこともありますが、貧血による症状が深刻なことはまれです。新生児期をすぎると、皮膚の黄疸が問題となることは少なくなります。
 遺伝性球状赤血球症の発症者では、赤血球が壊れずに体内を循環できる期間が疾患のない人と比べて少ないため、常に骨髄が活性化して多めに赤血球を作り続けている状態です。そのため、俗にリンゴ病と呼ばれる伝染性紅斑(こうはん)の原因になるヒトパルボウイルスB19型というウイルス感染への感染、赤血球を作る際に必要なビタミンB12や葉酸の不足など、骨髄の活動を抑制するような出来事があると急激に貧血が進行して症状を起こす可能性が高くなります。
 また、皮膚の黄疸を起こすほどではないにしろ、溶血によって赤血球からビリルビンが漏れ出続けているため肝臓がそれを処理し切れずに、ビリルビンが胆石を作りそれによる胆石疝痛(せんつう)発作を起こす可能性が高くなります。
[バー]遺伝性球状赤血球症の検査と診断と治療
 小児科、ないし血液内科の医師による診断では、足の裏などから末梢(まっしょう)血を採取して、赤血球の形態観察で球状赤血球や小型球状赤血球の増加、赤血球の浸透圧抵抗の低下、血液中の間接型ビリルビン値の上昇、脾臓のはれなどを総合して診断します。可能であれば、赤血球膜の蛋白質を電気泳動で解析し、遺伝的異常を同定します。
 なお、新生児期には赤血球の形態、赤血球の浸透圧抵抗ともに典型的な所見を示さないことも多いため、診断が難しいことがあります。
 小児科、ないし血液内科の医師による治療では、疾患の原因が遺伝的な蛋白質の異常であるため、ほかの遺伝性溶血性貧血症と同様に根本的な治療法はありません。
 対症療法として、正常より多くの量が必要となる葉酸を経口で補充します。まれに新生児期から貧血による症状が出る場合は、成熟に伴って骨髄が赤血球の消費を補えるだけ新たに赤血球を生産できるようになるまで、赤血球輸血や、エリスロポエチンという赤血球の生産を増やすホルモンの投与などを行います。
 また、溶血や貧血に伴う症状が高度な場合や、これらの症状が軽度でも胆石が認められる場合などでは、赤血球は主に壊している脾臓を外科手術、あるいは腹腔(ふくくう)鏡下手術によって取り除く脾摘が治療法となります。元々の症状の程度によってどの程度の改善がみられるか個人差はありますが、軽症の場合はビリルビンなどの検査値がほぼ正常範囲になり、重症の場合でも輸血を必要とする頻度がかなり改善するなど大きな効果が見込めます。
 しかし、脾臓という臓器が肺炎球菌など一部の細菌感染に対抗する上で重要な役割を持っているため、脾摘後はこれらの感染症に対して抵抗力が弱くなってしまいます。そのため脾摘の前にワクチン接種を受けることが推奨されます。また、脾摘を受けた発症者は脾摘を受けない遺伝性球状赤血球症の発症者と比べて、動脈/静脈塞栓(そくせん)の危険性が上がるという報告もあるため、元々の危険性が高い発症者では注意が必要になります。
 特に乳幼児期は脾摘後に重症細菌感染症にかかりやすくなるため、重症の場合でも6歳になるまで脾摘は待つほうが安全とされます。軽症の場合は、青年期まで待機可能なこともあります。
 そのほかの疾患の治療のため骨髄移植を行った場合には、骨髄の細胞が根本的に入れ替わるため遺伝性球状赤血球症も改善しますが、この疾患単独に対する治療としては治療に伴う合併症のリスクが高すぎるため通常は行われません。
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